Текст:Пересмотр использования расовой корректировки в клинических алгоритмах

Пересмотр использования расовой корректировки в клинических алгоритмах

Hidden in Plain Sight — Reconsidering the Use of Race Correction in Clinical Algorithms

Автор:

 
Darshali A. Vyas, M.D, Leo G. Eisenstein, M.D., David S. Jones, M.D., Ph.D.

• "The new England journal of medicine"

Дата публикации:

2020

Дата перевода:

19 декабря 2021

Переводчик:

Annette Birkin Research-lab

Язык перевода:

русский

Предмет:

Научный расизм

О тексте:

Исследование подтверждает, что критерий расы, при всем желании и давлении со стороны определенных ученых, не может быть исключен из медицины и клинической практики, а также демонстрирует, к каким последствиям может привести подобное вмешательство.

Доказано, что отдельные клинические практики, скорректированные с учетом расовой принадлежности, способствуют более эффективному лечению пациентов разных рас. Так, поскольку комбинация гидралазина и изосорбида динитрата снижает смертность от сердечной недостаточности среди негроидных пациентов, с 2005-го года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило поступление на фармацевтический рынок целиком расово-ориентированного препарата под названием BiDil. Изолированное шунтирование коронарной артерии у белого пациента из группы низкого риска имеет расчетный риск смерти 0,492%, тогда как изменение расовой принадлежности на «черный» значительно увеличивает риск, до 0,586%, и т.д.

Из содержания статьи становится заметно, насколько шаткой в данный момент представляется ситуация для расового вопроса в медицине ввиду давления политкорректности и общего стремления современных ученых к «уравнению» биологически неравных рас. Исследование также доказывает очевидную хромоту современной науки в плане возможности осуществления правильной расовой классификации и подробного изучения существующих расовых различий.

Выдающиеся генетики неоднократно призывали врачей серьезно относиться к расовой принадлежности, в то время как социологи продолжают яростно оспаривать эти призывы. Однако, как показывают факты, отказ от учета расовой принадлежности пациента не может быть произведен без самого риска для пациентов и укрепления того самого неравенства, против которого выступают современные ученые, включая авторов данной научной работы. Таким образом, медицина в 2020-е годы доселе не отказывается от использования практических алгоритмов, скорректированных с учетом расового происхождения пациента. Далее мы подробно рассмотрим сами расовые различия, которые внесут ясность в первопричины возникновения и широкого внедрения таких алгоритмов.

Annette Birkin Research-lab

Врачи до сих пор не пришли к единому мнению относительно значения расы. Когда в 2003 году журнал поднял эту тему, обсуждая роль расы в медицине, одна сторона утверждала, что расовые и этнические категории отражают лежащею в основе популяционную генетику и могут быть клинически полезными.{1} Другие считали, что любая небольшая польза перевешивается потенциальным вредом, который возникает из-за долгой, гнилой истории расизма в медицине.{2} Взвесив обе стороны, в сопроводительной статье Perspective был сделан вывод, что, хотя понятие расы «полно чувствительности, подпитывается прошлыми злоупотреблениями и возможностью будущих злоупотреблений», медицина, опирающаяся на расовую принадлежность (далее — расовая медицина), все еще имеет потенциал: «кажется неразумным отказываться от практики регистрации расы, когда мы едва начали понимать архитектуру человеческого генома».{3}

В следующем году рандомизированное исследование показало, что комбинация гидралазина и изосорбида динитрата снижает смертность от сердечной недостаточности среди пациентов, идентифицирующих себя как черных. В 2005 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (англ. The Food and Drug Administration) разрешило применение расово-ориентированного препарата под названием BiDil. {4} Несмотря на то, что окончательный коммерческий провал BiDil поставил под сомнение расовую медицину, он не положил конец этому подходу. Выдающиеся генетики неоднократно призывали врачей серьезно относиться к расовой принадлежности {5,6}, в то время как выдающиеся социологи яростно оспаривали эти призывы.{7,8} Наше понимание расы и генетики человека значительно продвинулось с 2003 года, однако эти знания не привели к четкому руководству по применению расовой принадлежности в медицине.

В результате возникает постоянный конфликт между последними достижениями популяционной генетики и клиническим применением расы. Например, несмотря на растущее количество доказательств того, что раса не является надежным косвенным показателем генетических различий, в медицинской практике укоренилось убеждение в этом, иногда коварно. Одно из тонких внедрений расы в медицину включает диагностические алгоритмы и практические рекомендации, которые корректируют или «исправляют» свои результаты в зависимости от расы или этнической принадлежности пациента. Врачи используют эти алгоритмы для индивидуализации оценки риска и принятия клинических решений.

Встраивая расовую принадлежность в основные данные и решения в области здравоохранения, эти алгоритмы распространяют расовую медицину. Многие из этих алгоритмов, адаптированных к расе, направляют решения таким образом, чтобы привлечь больше внимания или ресурсов к белым пациентам, нежели к представителям расовых и этнических меньшинств. Чтобы проиллюстрировать потенциальную опасность такой практики, мы составили неполный список расово-адаптированных алгоритмов (табл. 1). Здесь мы подробно рассматриваем некоторые из них. Учитывая их потенциальную возможность сохранения или даже усиления расового неравенства в области здравоохранения, они заслуживают тщательного изучения.

Кардиология

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) следует полученным руководящим предписаниям — оценка риска сердечной недостаточности позволяет прогнозировать риск смерти пациентов, поступающих в больницу. {9} Она присваивает три дополнительных балла любому пациенту, идентифицированному как «нечерный», тем самым относя всех чернокожих пациентов к категории с более низким риском. AHA не дает обоснования этой корректировки. Клиницистам рекомендуется использовать эту оценку риска для принятия решений о направлении к кардиологу и распределении ресурсов здравоохранения. Поскольку «черные» приравниваются к более низкому риску, следование этим рекомендациям может отвлечь внимание от чернокожих пациентов. Исследование 2019 года показало, что расовая принадлежность с ощутимыми последствиями может влиять на решения по лечению сердечной недостаточности: у черных и латиноамериканских пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи в Бостоне с сердечной недостаточностью, вероятность госпитализации в кардиологическую службу была ниже, нежели у белых пациентов.{24}

Кардиохирурги также учитывают расовую принадлежность. Общество торакальных хирургов выпускает подробные калькуляторы для оценки риска смерти и других осложнений во время операции.{10} Калькуляторы включают расовую и этническую принадлежность из-за наблюдаемых различий в результатах хирургических вмешательств среди расовых и этнических групп; авторы признают, что механизм, лежащий в основе этих различий, неизвестен. Изолированное шунтирование коронарной артерии у белого пациента из группы низкого риска имеет расчетный риск смерти 0,492 %. Изменение расовой принадлежности на «черный/афроамериканец» увеличивает риск почти на 20 %, до 0,586 %. Изменение расовой или этнической принадлежности на любую другую не увеличивает расчетный риск смерти по сравнению с белым пациентом, но меняет риск почечной недостаточности, инсульта или длительной вентиляции легких. При использовании этих расчетов для оценки риска на предоперационном этапе, они могут уберечь от оперативного вмешательства пациентов из числа меньшинств, которые считаются подверженными повышенному риску.

Нефрология

Поскольку прямое измерение функции почек является затруднительным, исследователи разработали формулы, которые определяют скорость клубочковой фильтрации (eGFR) на основе доступного показателя — уровня креатинина в сыворотке крови. Эти алгоритмы приводят к более высоким зарегистрированным значениям eGFR (что свидетельствует о лучшей функции почек) для всех, кто идентифицирован как черный. {11,25} Разработчики алгоритмов обосновали эти результаты данными о более высоких средних концентрациях креатинина в сыворотке крови среди черных, нежели среди белых людей. Объяснения, которые были даны этому выводу, включают представление о том, что черные люди выделяют больше креатинина в кровь на исходном уровне, отчасти потому, что они, как сообщается, более мускулистые.{11,25} Анализы поставили под сомнение это утверждение, {26} но «скорректированный по расовому признаку» показатель eGFR остается стандартом. Сторонники этих формул признают, что расовая корректировка «проблематична, поскольку раса является скорее социальным, а не биологическим конструктом», но предупреждают, что прекращение расовой корректировки eGFR может привести к гипердиагностике и чрезмерному лечению черных пациентов.{27} И наоборот, корректировка на расовую принадлежность, дающая более высокую оценку функции почек у черных пациентов, может задержать их направление к специалистам или трансплантацию, тем самым привести к худшим исходам, в то время как у черных людей уже наблюдается высокий уровень терминальной стадии почечной недостаточности и смерти от почечной недостаточности, нежели у населения в целом.{25}

Пока сохраняется неопределенность относительно причины расовых различий в уровне креатинина в сыворотке крови, мы должны отдавать предпочтение практикам, которые могут смягчить неравенство в отношении здравоохранения, а не тем, которые могут его усугубить. Подобные методы корректировки влияют на трансплантацию почки. Индекс риска донора почки (KDRI), внедренный национальной системой распределения почек (англ. Kidney Allocation System) в 2014 году, использует характеристики донора, включая расу, для прогнозирования риска того, что трансплантат почки не приживется.{12} Корректировка на расовое происхождение основана на эмпирическом выводе о том, что почки черных доноров работают хуже, чем почки нечерных доноров, независимо от расы реципиента.{28} Разработчики KDRI не дают возможных объяснений этой разнице.{12} Если потенциальный донор идентифицирован как черный, KDRI возвращает более высокий риск отказа трансплантата, отмечая кандидата как менее подходящего донора. Между тем у черных пациентов в Соединенных Штатах по-прежнему более длительное время ожидания трансплантации почек, чем у нечерных пациентов.{29} Поскольку черные пациенты с большей вероятностью получат почки от черных доноров, все, что снижает вероятность донорства от черных, может способствовать неравенству в сроках ожидания.{29} Использование KDRI может сделать именно это. Помня об этом ограничении со стороны KDRI, некоторые наблюдатели предложили заменить «превратности, связанные с включением переменной, названной расой» более конкретным фактором риска, связанным с происхождением, таким как генотип APOL1.{28}

Акушерство

Алгоритм вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC) прогнозирует риск, связанный с пробными родами у тех, кто ранее перенес кесарево сечение. Он предсказывает более низкую вероятность успеха для тех, кто относится к афроамериканцам или латиноамериканцам.{13} Исследование, использованное для создания алгоритма, показало, что другие переменные, такие как семейное положение и тип страховки, также коррелируют с успехом VBAC.{14} Эти переменные, однако, не были включены в алгоритм. Преимущества успешных вагинальных родов для здоровья хорошо известны, включая более низкий уровень хирургических осложнений, более быстрое время восстановления и меньшее количество осложнений во время последующих беременностей. У небелых американских женщин частота применения кесарева сечения выше, нежели у белых американок. Использование калькулятора, занижающего оценку успешности VBAC для цветного населения, может усугубить это неравенство. Эта динамика вызывает особую тревогу, поскольку у черного населения и так более высокие показатели материнской смертности.{30}

Урология

Оценка по шкале STONE предсказывает вероятность наличия камней в почках у пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с болями в боку. Фактор «происхождение/раса» добавляет 3 балла (из 13 возможных) для пациента, идентифицированного как «нечерный».{15} Присваивая более низкий балл черным пациентам, алгоритм STONE может увести клиницистов от тщательного обследования на наличие камней в почках у черных пациентов. Разработчики алгоритма не указали, почему вероятность наличия камней в почках у черных пациентов ниже. Попытка внешней проверки оценки STONE показала, что переменная «происхождение/раса» на самом деле не предсказывает риск образования камней в почках.{16} Параллельно с этим новая модель для прогнозирования инфекции мочевыводящих путей (UTI) у детей аналогичным образом присваивает более низкий риск детям, идентифицированным как «полностью или частично черные».{17} Этот инструмент перекликается с результатами по тестированию на UTI, выпущенными Американской академией педиатрии в 2011 году, которые недавно подверглись критике за отнесение черных детей к группе низкого риска.{31}

Оценка

Подобные примеры можно найти во всей медицине. Некоторые разработчики алгоритмов не предлагают никаких объяснений, почему могут существовать расовые или этнические различия. Другие предлагают обоснования, но когда их прослеживают до истоков, они приводят к устаревшей, подозрительной расовой науке или к необъективным данным. {22,30,31} В рассмотренных здесь случаях исследователи следовали оправданной эмпирической логике. Они изучили наборы данных о клинических результатах и характеристиках пациентов, а затем провели регрессионный анализ, чтобы определить, какие факторы пациента значительно коррелировали с соответствующими результатами. Поскольку у пациентов из числа меньшинств результаты лечения постоянно отличаются от результатов лечения белых пациентов, расовая и этническая принадлежность часто коррелировала с интересующим результатом. Исследователи затем решили, что было бы целесообразно — даже необходимо — скорректировать свою модель с учетом расовой принадлежности.

В этих решениях и заключается суть проблемы. При составлении описательной статистики может оказаться целесообразным регистрировать данные по расовой и этнической принадлежности и изучать их связи. Но если раса действительно коррелирует с клиническими исходами, оправдывает ли это ее включение в диагностические или прогностические инструменты? Ответ должен зависеть от того, как раса влияет на результат.{30} Достичь такого понимания непросто: отношения между расой и здоровьем отражают запутанные социальные и биологические пути.{32} Эпидемиологи продолжают спорить о том, как ответственно делать причинно-следственные выводы на основании расы. {33}

Учитывая эту запутанность, недостаточно преобразовать сигнал данных в расовую корректировку, без определения того, что раса может представлять собой в конкретном контексте. Большинство расовых корректировок прямо или косвенно основываются на предположении, что генетические различия достоверно связаны с расой. Если эмпирические различия, наблюдаемые между расовыми группами, на самом деле обусловлены генетическими различиями, тогда расовая корректировка может быть оправдана: разные коэффициенты для разных тел. Однако такие ситуации крайне маловероятны. Исследования генетической структуры человеческих популяций продолжают находить больше различий внутри расовых групп, чем между ними.{34,35} Более того, расовые различия, обнаруженные в больших массивах данных, скорее всего, часто отражают последствия расизма — то есть опыт быть черным в Америке, а не быть черным самим по себе — такие как токсический стресс и его физиологические последствия.{32} В таких случаях расовая корректировка ничего не сделает для устранения причины неравенства. Напротив, если корректировки удерживают врачей от предложения клинических услуг определенным пациентам, они рискуют укоренить неравенство в системе.

Этот риск был продемонстрирован в 2019 году, когда исследователи выявили алгоритмическую предвзятость в медицинском искусственном интеллекте.{36} Широко используемый клинический инструмент учитывал прошлые расходы на здравоохранение при прогнозировании клинического риска. Поскольку система здравоохранения в среднем тратила больше денег на белых пациентов, чем на черных, инструмент выдавал более высокие оценки риска для белых пациентов, чем для черных. Эти оценки вполне могли привести к тому, что белые пациенты чаще направлялись в специализированные службы, что увековечивало как несоответствие в расходах, так и расовую предвзятость в сфере здравоохранения.

Вторая проблема возникает в связи с тем, как расовые и этнические категории используются на практике. Клиницисты и медицинские исследователи обычно используют категории, рекомендованные Административно-бюджетным управлением: пять рас и две этнические принадлежности. Однако эти категории являются ненадежными косвенными показателями генетических различий и не отражают всей сложности расового и этнического происхождения пациентов.{34,35} Поэтому расовая коррекция заставляет клиницистов заниматься абсурдными редукционистскими упражнениями. Например, должен ли терапевт использовать двойную корректировку в калькуляторе VBAC для беременной из Доминиканской Республики, которая идентифицирует себя как черную и латиноамериканку? Следует ли корректировать показатель eGFR с учетом расовой принадлежности для пациента с белой матерью и черным отцом? В рекомендациях ничего не говорится о таких вопросах, что свидетельствует об их несовершенстве.

Исследователи знают об этой опасной почве. Общество торакальных хирургов признало опасения, высказанные клиницистами и политиками, «что включение факторов СЭС в модели риска может „скорректировать“ различия в качестве медицинской помощи». Тем не менее, они продолжают рассматривать «все предоперационные факторы, которые независимо и значительно связаны с исходами»: «Раса имеет эмпирическую связь с исходами и способна внести путаницу в интерпретацию результатов работы больницы, хотя мы не знаем её основополагающего механизма (например, генетические факторы, дифференциальная эффективность определенных лекарств, частота некоторых сопутствующих заболеваний, таких как диабет и гипертония, и потенциал {социально-экономический статус} для некоторых исходов, таких как повторная госпитализация)».{10} Это решение отражает стандартное допущение в медицине: допустимо использовать расовую корректировку, даже не понимая, что представляет собой раса в данном контексте.

Для ясности, мы не считаем, что врачи должны игнорировать расовую принадлежность. Поступая так, мы не смогли бы увидеть способы, которыми раса и расизм структурируют наше общество.{37‒39} Однако, когда клиницисты включают расовую принадлежность в свои инструменты, они рискуют интерпретировать расовые различия как непреложные факты, а не как несправедливость, требующую вмешательства. Исследователи и клиницисты должны проводить различие между использованием расы в описательной статистике, где она играет жизненно важную роль в эпидемиологическом анализе, и в предписывающих клинических руководствах, где она может усугубить неравенство. Эта проблема не уникальна для медицины. Например, система уголовного правосудия использует инструменты прогнозирования рецидивов для принятия решений о сумме залога и сроках тюремного заключения. Один из инструментов, COMPAS (Correctional Offender Management Profiling for Alternative Sanctions), хотя и не использует расовую принадлежность как таковую, использует множество факторов, которые коррелируют с расовой принадлежностью, и дает более высокие оценки риска для черных обвиняемых.{40} Создатели инструмента объяснили, что их разработка просто отражает эмпирические данные.{41}

Но если данные, лежащие в их основе, отражают расистские социальные структуры, то их использование в прогностических инструментах закрепляет расизм на практике и в политике. Когда эти инструменты влияют на принятие решений с высокой степенью риска, будь то в клинике или в зале суда, они распространяют неравенство в наше будущее. В 2003 году Kaplan и Bennet попросили исследователей проявлять осторожность при использовании расовой принадлежности в медицинских исследованиях: всякий раз, когда исследователи публикуют результаты, основанные на расовой или этнической принадлежности, они должны следовать семи руководящим принципам, включая обоснование использования расовой и этнической принадлежности, описание того, как испытуемые были отнесены к каждой категории, и тщательное рассмотрение других факторов — особенно социально-экономического статуса — которые могут повлиять на результаты.{42} Мы предлагаем адаптировать эти рекомендации для оценки расовой корректировки в клинических условиях. При разработке или применении клинических алгоритмов врачи должны задавать три вопроса: Основана ли необходимость расовой корректировки на надежных доказательствах и статистическом анализе (например, с учетом внутренней и внешней достоверности, потенциальных неопределенностей и предвзятости)? Существует ли правдоподобный причинно-следственный механизм расовых различий, который оправдывает расовую корректировку? И будет ли применение этой расовой корректировки уменьшать или усугублять неравенство в области здравоохранения?

Если врачи и преподаватели клинической практики будут тщательно анализировать алгоритмы, включающие расовую корректировку, они смогут свежим взглядом оценить, насколько уместно использование расовой или этнической принадлежности. Во многих случаях такая оценка потребует дальнейшего изучения сложных взаимодействий между происхождением, расой, расизмом, социально-экономическим статусом и окружающей средой. Большая часть бремени этой работы ложится на исследователей, которые предлагают корректировку расы, и на учреждения (например, профессиональные общества, клинические лаборатории), которые поддерживают и внедряют клинические алгоритмы. Но врачи могут быть вдумчивыми и сознательными пользователями. Они могут определить, может ли коррекция уменьшить или усугубить неравенство. Если последнее, то клиницисты должны изучить, оправдана ли такая коррекция. Некоторые инструменты, включая eGFR и калькулятор VBAC, уже были оспорены; клиницисты успешно выступили за то, чтобы их учреждения удалили поправку на расовую принадлежность.{43,44} Другие алгоритмы могут подвергнуться подобной проверке.{45} Полный пересмотр потребует от медицинских специальностей критической оценки своих инструментов и их пересмотра в случае необходимости.

Наше понимание расы значительно продвинулось за последние два десятилетия. Клинические инструменты, которые мы используем ежедневно, должны отражать эти новые знания, чтобы оставаться строго научно-обоснованными. Не менее важным является проект превращения медицины в более антирасистскую область.{46} Это предполагает пересмотр того, как клиницисты концептуализируют расу с самого начала. Одним из шагов в этом процессе является пересмотр расовой корректировки, чтобы гарантировать, что наша клиническая практика не увековечит то самое неравенство, которое мы стремимся устранить.