Ламотриджин

Ламотриджин — противоэпилептический препарат с нормотимической и антидепрессивной активностью. Синонимы: Ламитрил, Ламиктал

Фармакологическое действие

Противоэпилептический препарат. Ламотриджин блокирует потенциал-зависимые натриевые каналы пресинаптических мембран нейронов и ингибирует избыточное высвобождение глутаминовой кислоты (аминокислота, играющая ключевую роль в развитии эпилептических припадков).

Фармакокинетика

Всасывание

После приема внутрь ламотриджин быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ.

Сmax достигается примерно через 2.5 ч. Ламотриджин имеет линейный фармакокинетический профиль при приеме в дозах до 450 мг. Время достижения Сmax слегка увеличивается после приема пищи, но уровень абсорбции остается неизменным.

Распределение

Степень связывания ламотриджина с белками плазмы — около 55 %. Vd составляет 0.92-1.22 л/кг.

Метаболизм

Ламотриджин подвергается метаболизму при участии фермента глюкуронилтрансферазы. Не влияет на фармакокинетику других противоэпилептических препаратов.

Выведение

У взрослых клиренс ламотриджина составляет в среднем 39±14 мл/мин. Клиренс и T1/2 ламотриджина не зависят от дозы. Ламотриджин метаболизируется до глюкуронидов, которые выводятся с мочой. Менее 10 % активного вещества выделяется с мочой в неизмененном виде. Около 2 % выводится с калом.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Клиренс ламотриджина, рассчитанный по массе тела, выше у детей, чем у взрослых; он наиболее высок у детей до 5 лет. У детей T1/2 ламотриджина обычно меньше, чем у взрослых. Не наблюдалось клинически значимых отличий клиренса ламотриджина у молодых и пожилых пациентов. У пациентов с хронической почечной недостаточностью и пациентов, находящихся на гемодиализе, средние значения клиренса составляют: 0.42 мл/мин/кг (хроническая почечная недостаточность), 0.33 мл/мин/кг (между сеансами гемодиализа) и 1.57 мл/мин/кг (во время гемодиализа). Средние значения T1/2 составляют соответственно 42.9 ч, 57.4 ч и 13 ч. В течение 4-часового сеанса гемодиализа из организма выводится около 20 % ламотриджина. У пациентов с нарушениями функции печени легкой, средней и тяжелой степени (классы A, B и C по Чайлд-Пью) средние значения клиренса ламотриджина составляют 0.31, 0.24 и 0.1 мл/мин/кг соответственно.

Показания

  – эпилепсия (парциальные или генерализованные припадки, включая тонико-клонические судороги, а также припадки при синдроме Леннокса-Гасто у взрослых и детей);
  – биполярные расстройства с преимущественно депрессивными фазами у пациентов в возрасте 18 лет и старше.

Режим дозирования

Эпилепсия

Взрослые и дети старше 12 лет

Для монотерапии начальная суточная доза Ламиктала составляет 25 мг 1 раз/сут в течение первых 2 недель, в дальнейшем доза повышается до 50 мг 1 раз/сут в течение следующих 2 недель. Затем дозу следует увеличивать на 50-100 мг каждые 1-2 недели, пока не будет достигнут оптимальный терапевтический эффект. Стандартная поддерживающая доза для сохранения оптимального терапевтического эффекта составляет 100—200 мг/сут в 1-2 приема. Некоторым пациентам для достижения терапевтического эффекта требуется назначение Ламиктала в дозе 500 мг/сут.

В составе комбинированной терапии при совместном применении Ламиктала с препаратами вальпроевой кислоты в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами (ПЭП) или без них начальная доза Ламиктала составляет 12.5 мг или 25 мг через день в течение первых 2 недель; в дальнейшем — по 25 мг 1 раз/сут в течение следующих 2 недель. Затем дозу следует повышать на 25-50 мг/сут каждые 1-2 недели, пока не будет достигнут оптимальный терапевтический эффект. Стандартная поддерживающая доза для сохранения оптимального терапевтического эффекта составляет 100—200 мг/сут в 1-2 приема.

В составе комбинированной терапии при совместном применении Ламиктала и других ПЭП, индуцирующих печеночные ферменты (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и примидон), или без них (за исключением препаратов вальпроевой кислоты) начальная доза Ламиктала составляет 50 мг 1 раз/сут в течение первых 2 недель, в дальнейшем в течение следующих 2 недель — 100 мг/сут в 2 приема. Затем дозу повышают на 100 мг каждые 1-2 недели, пока не будет достигнут оптимальный терапевтический эффект. Стандартная поддерживающая доза составляет 200—400 мг/сут в 2 приема. Некоторым пациентам для достижения терапевтического эффекта может потребоваться доза 700 мг/сут.

Дети в возрасте от 2 до 12 лет

В составе комбинированной терапии при применении Ламиктала с препаратами вальпроевой кислоты в сочетании с другими ПЭП или без них начальная доза Ламиктала составляет 0.15 мг/кг массы тела 1 раз/сут (стабилизирующая доза, которая изменяется в зависимости от клинического эффекта) в течение первых 2 недель, в дальнейшем — 0.3 мг/кг 1 раз/сут в течение следующих 2 недель. Затем доза должна быть увеличена максимально на 0.3 мг/кг каждые 1-2 недели, пока не будет достигнут оптимальный терапевтический эффект. Стандартная поддерживающая доза при этом составляет 1-5 мг/кг/сут в 1-2 приема. Максимальная суточная доза — 200 мг.

В составе комбинированной терапии при совместном применении Ламиктала и других ПЭП, индуцирующих печеночные ферменты (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и примидон), в сочетании с другими ПЭП или без них (за исключением препаратов вальпроевой кислоты) начальная доза Ламиктала составляет 0.6 мг/кг/сут в 2 приема в течение первых 2 недель, в дальнейшем — 1.2 мг/кг/сут в 2 приема в течение следующих 2 недель. Затем дозу следует повышать на 1.2 мг/кг каждые 1-2 недели, пока не будет достигнут оптимальный терапевтический эффект. Стандартная поддерживающая доза составляет 5-15 мг/кг в сутки в 2 приема. Максимальная суточная доза — 400 мг.

У детей для достижения оптимального терапевтического эффекта необходимо систематически следить за массой тела, чтобы корректировать дозы в зависимости от изменения массы тела ребенка.

При любом изменении терапии, связанном как с отменой противоэпилептических препаратов, которые назначались совместно с Ламикталом, так и, наоборот, с присоединением других противоэпилептических препаратов, необходимо принимать во внимание возможность изменения фармакокинетики ламотриджина.

Биполярные нарушения

Взрослые пациенты старше 18 лет

Ламиктал рекомендуется применять для предотвращения развития депрессивного эпизода. В составе комбинированной терапии при совместном применении Ламиктала и других ПЭП, ингибирующих печеночные ферменты (например, с препаратами вальпроевой кислоты), в течение первых 2 недель Ламиктал назначают в дозе 12.5 мг или 25 мг через день, на 3-4 неделе — 25 мг 1 раз/сут, на 5 неделе — 50 мг/сут в 1-2 приема. Стабилизирующая доза на 6 неделе составляет 100 мг/сут в 1-2 приема; максимальная доза — 200 мг/сут.

В составе комбинированной терапии при совместном применении Ламиктала и других ПЭП, индуцирующих печеночные ферменты (например, карбамазепин, фенобарбитал), у пациентов, не получающих препараты вальпроевой кислоты, в течение первых 2 недель Ламиктал назначают в дозе 50 мг 1 раз/сут, на 3-4 неделе — 100 мг/сут в 2 приема, на 5 неделе — 200 мг/сут в 2 приема. Стабилизирующая доза на 6 неделе составляет 300 мг/сут в 2 приема, при необходимости для достижения оптимального терапевтического эффекта на 7 неделе назначают 400 мг/сут в 2 приема.

В составе комбинированной терапии при совместном применении Ламиктала с препаратами с неизвестным характером взаимодействия (например, препараты лития или бупропион) или в виде монотерапии в течение первых 2 недель Ламиктал назначают в дозе 25 мг 1 раз/сут, на 3-4 неделе — 50 мг/сут в 1-2 приема, на 5 неделе — 100 мг/сут в 1-2 приема. Стабилизирующая доза на 6 неделе составляет 200 мг/сут в 1-2 приема (при клинических испытаниях применялся диапазон доз от 100 до 400 мг). В приведенных схемах стабилизирующая доза изменяется в зависимости от клинического эффекта. Как только будет достигнута суточная поддерживающая стабилизирующая доза, другие психотропные препараты могут быть отменены. Для стабилизации настроения при биполярных расстройствах после отмены сопутствующих психотропных или других ПЭП Ламиктал назначают в следующих дозах.

После отмены ПЭП, ингибирующих печеночные ферменты (в том числе препараты вальпроевой кислоты), на 1 неделе следует удвоить стабилизирующую дозу Ламиктала, не превышая 100 мг в неделю (например, дозу 100 мг/сут повышают на 1 неделе до 200 мг/сут). На 2-3 неделе и далее следует сохранить дозу 200 мг/сут в 2 приема. При необходимости на 3 неделе и далее доза может быть увеличена до 400 мг/сут.

После отмены ПЭП, индуцирующих печеночные ферменты (например, карбамазепина), в зависимости от исходной дозы Ламиктал назначают на 1 неделе в дозе 400 мг/сут, на 2 неделе — 300 мг/сут, на 3 неделе и далее — 200 мг/сут. Если на 1 неделе Ламиктал применяют в дозе 300 мг/сут, то на 2 неделе — 225 мг/сут, на 3 неделе и далее — 150 мг/сут. Если на 1 неделе Ламиктал применяют в дозе 200 мг/сут, то на 2 неделе — 150 мг/сут, на 3 неделе и далее — 100 мг/сут.

После отмены других психотропных препаратов или ПЭП с неизвестным характером взаимодействия с ламотриджином (например, лития, бупропиона) поддерживающая доза Ламиктала в течение 1-3 недели и далее составляет 200 мг/сут (100—400 мг) в 2 приема (от 100 мг до 400 мг).

Пациентам, принимающим ПЭП, характер взаимодействия которых с ламотриджином неизвестен, рекомендуется такая же схема увеличения доз, как при приеме ламотриджина с препаратами вальпроевой кислоты. При биполярных нарушениях после присоединения к монотерапии Ламикталом других препаратов применяют следующие схемы дозирования Ламиктала.

При присоединении ПЭП, ингибирующих печеночные ферменты (например, препараты вальпроевой кислоты), при стабилизирующей дозе Ламиктала 200 мг/сут — на 1 неделе лечения назначают 100 мг/сут, на 2-3 неделе и далее следует сохранить дозу 100 мг/сут. При стабилизирующей дозе 300 мг/сут — на 1 неделе лечения назначают 150 мг/сут, на 2-3 неделе и далее следует сохранить дозу 150 мг/сут. При стабилизирующей дозе 400 мг/сут — на 1 неделе лечения назначают 200 мг/сут, на 2-3 неделе и далее следует сохранить дозу 200 мг/сут.

При присоединении ПЭП, индуцирующих печеночные ферменты (например, карбамазепина), у пациентов, не получающих препараты вальпроевой кислоты, при стабилизирующей дозе Ламиктала 200 мг/сут — на 1 неделе лечения назначают 200 мг/сут, на 2 неделе — 300 мг/сут, на 3 неделе и далее — 400 мг/сут. При стабилизирующей дозе Ламиктала 150 мг/сут — на 1 неделе лечения назначают 150 мг/сут, на 2 неделе — 225 мг/сут, на 3 неделе и далее — 300 мг/сут. При стабилизирующей дозе Ламиктала 100 мг/сут — на 1 неделе лечения назначают 100 мг/сут, на 2 неделе — 150 мг/сут, на 3 неделе и далее — 200 мг/сут.

В случае присоединения других психотропных или ПЭП с неизвестным характером взаимодействия с ламотриджином (например, лития, бупропиона) следует сохранить поддерживающую дозу 200 мг/сут (от 100 до 400 мг) в 2 приема в течение 1-3 недель лечения и далее.

Во время клинических испытаний применения Ламиктала при биполярных расстройствах резкая отмена ламотриджина не вызывала увеличения частоты встречаемости или тяжести побочных реакций по сравнению с плацебо. Таким образом, Ламиктал можно отменять сразу, без постепенного снижения дозы.

Режим дозирования у пациентов младше 18 лет с биполярными расстройствами не установлен.

Коррекции режима дозирования у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) не требуется (так как фармакокинетика у данной возрастной группы не имеет особенностей).

При нарушениях функции печени средней (класс В по шкале Чайлд-Пью) и тяжелой степени (класс С по шкале Чайлд-Пью) начальную, возрастающую и поддерживающую дозы следует уменьшить приблизительно на 50 % и 75 % соответственно. Возрастающая и поддерживающая дозы должны корректироваться в зависимости от клинического эффекта.

При терминальной стадии почечной недостаточности начальная доза ламотриджина вычисляется в соответствии со стандартной схемой назначения противоэпилептического препарата. Для пациентов со значительным снижением функции почек может быть рекомендовано снижение поддерживающей дозы.

Если рассчитанные дозы ламотриджина (например, для детей или для пациентов с нарушением функции печени) соответствуют неполным таблеткам, следует принимать меньшее количество целых таблеток.

Побочное действие

Использовались следующие критерии оценки частоты встречаемости нежелательных явлений: часто (>1 %), нечасто (<1 %) и редко (<0.1 %).

Дерматологические реакции: часто — кожная сыпь (в основном пятнисто-папулезная); редко — синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Кожная сыпь обычно появляется в течение первых 8 недель с момента начала применения ламотриджина и проходит при его отмене. Тяжелые кожные реакции в большинстве случаев проходят после отмены препарата (у некоторых пациентов могут оставаться рубцы).

Со стороны системы кроветворения: редко — нейтропения, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения, апластическая анемия, агранулоцитоз. Гематологические нарушения могут быть как связаны так и не связаны с синдромом гиперчувствительности и ДВС-синдромом.

Аллергические реакции: синдром гиперчувствительности с такими проявлениями, как лихорадка, лимфаденопатия, отек лица, гематологические нарушения, поражения печени, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность. Кожные высыпания являются частью синдрома гиперчувствительности, степень тяжести которого может быть различной, в редких случаях вплоть до развития полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома. Ранние признаки гиперчувствительности (например, лихорадка и лимфаденопатия) могут появиться даже при отсутствии кожной сыпи (прием ламотриджина в этом случае следует отменить, если нет другой очевидной причины появления таких симптомов).

Со стороны ЦНС: часто — раздражительность, тревожность, головная боль, утомляемость, сонливость, бессонница, головокружение, нарушение равновесия, тремор, нистагм, атаксия; нечасто — агрессивность; редко — тики, галлюцинации, спутанность сознания, возбуждение, нарушения равновесия, двигательные расстройства, экстрапирамидные расстройства, хореоатетоз, учащение судорожных припадков.

Со стороны органа зрения: часто — диплопия, нечеткость зрения, конъюнктивит.

Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, диарея; редко — повышение активности печеночных трансаминаз, нарушение функции печени, печеночная недостаточность.

Со стороны костно-мышечной системы: часто — артралгии, боли в пояснице; редко — волчаночноподобный синдром.

Прочие: резкая отмена Ламиктала может спровоцировать учащение припадков, связанное с развитием синдрома отмены. За исключением тех случаев, когда состояние пациента требует срочной отмены препарата (например, при появлении кожных высыпаний), дозу Ламиктала следует снижать постепенно в течение 2 недель. Установлено, что при недостаточной эффективности препарата (в том числе при эпилептическом статусе) может отмечаться рабдомиолиз, полиорганная дисфункция, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови — иногда с летальным исходом.

Противопоказания

  – повышенная чувствительность к ламотриджину.

С осторожностью назначают при почечной недостаточности.

Беременность и лактация

Клинических данных о безопасности применения ламотриджина при беременности недостаточно. Поскольку ламотриджин является слабым ингибитором дигидрофолатредуктазы, существует (по крайней мере, теоретический) риск развития врожденных дефектов у плода. Клинических данных о безопасности применения Ламиктала в период лактации недостаточно. Ламотриджин определяется в грудном молоке в концентрациях, составляющих 40-60 % от его концентрации в плазме. У некоторых детей, находящихся на грудном вскармливании, концентрация ламотриджина в плазме достигает терапевтической.

Особые указания

Имеются данные о развитии кожных высыпаний, которые обычно отмечались в течение первых 8 недель после начала лечения Ламикталом. В большинстве случаев кожные высыпания были выражены незначительно и проходили самостоятельно, но вместе с тем иногда отмечались серьезные случаи, требующие госпитализации пациента и отмены Ламиктала (например, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла). Легкие формы кожной сыпи являются обычно проявлением синдрома гиперчувствительности и носят дозозависимый характер, в то время как синдромы Лайела и Стивенса-Джонсона — всегда дозозависимы. Из-за риска развития сыпи превышать начальную дозу и нарушать схему увеличения доз нельзя.

Ламотриджин является слабым ингибитором дигидрофолатредуктазы, и поэтому препарат при длительной терапии может влиять на метаболизм фолатов. Однако даже при длительном применении ламотриджин не вызывал серьезных изменений содержания гемоглобина, среднего объема форменных элементов в крови, концентрации фолатов в сыворотке (при приеме длительностью до 1 года) или эритроцитах (при приеме длительностью до 5 лет).

С осторожностью следует назначать ламотриджин пациентам с почечной недостаточностью. При конечной стадии почечной недостаточности с применением одной дозы ламотриджина его плазменная концентрация значительно не изменяется, но возможно накопление метаболита ламотриджина глюкуронида.

Если пациент получает любой другой препарат, содержащий ламотриджин, то он не должен принимать Ламиктал без консультации врача. Пациентам, принимающим противоэпилептические препараты, характер взаимодействия которых с ламотриджином неизвестен, рекомендуется такая же схема увеличения доз, как при приеме ламотриджина с вальпроатом.

Если расчетная суточная доза составляет 1-2 мг, разрешается прием Ламиктала в дозе 2 мг через день в течение 2 первых недель. Если расчетная доза менее 1 мг, Ламиктал принимать не следует.

При любом изменении терапии (отмена противоэпилептического препарата, который назначался совместно с ламотриджином, или присоединение других противоэпилептических препаратов к комбинированной терапии, включающей ламотриджин) необходимо принимать во внимание возможность изменения фармакокинетики ламотриджина в этих случаях.

Использование в педиатрии

В педиатрической практике не рекомендуется монотерапия Ламикталом в качестве начального метода лечения у пациентов с первично установленным диагнозом. После достижения противосудорожного эффекта с помощью комбинированной терапии одновременно применяемые с Ламикталом противоэпилептические препараты можно отменить, и пациенты могут продолжить лечение Ламикталом в виде монотерапии. Вполне возможно, что детям в возрасте от 2 до 6 лет потребуется поддерживающая доза на верхней границе рекомендованного диапазона доз.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период применения препарата пациентам необходимо воздержаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Передозировка

Симптомы: головокружение, головная боль, сонливость, рвота, нистагм, атаксия, нарушение сознания и кома. Лечение: промывание желудка, госпитализация пациента и проведение дезинтоксикационной терапии.

Лекарственное взаимодействие

При совместном применении противоэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, примидон), парацетамол ускоряют метаболизм ламотриджина и укорачивают его T1/2 в 2 раза. Вальпроат вызывает замедление метаболизма ламотриджина и увеличивает его T1/2 до 70 ч у взрослых и до 45-55 ч у детей (за счет конкурентного метаболизма печеночными ферментами). При присоединении к терапии карбамазепином ламотриджина возможно развитие следующих побочных эффектов: головокружение, атаксия, диплопия, нечеткость зрения и тошнота, исчезающие при снижении дозы карбамазепина. При присоединении к терапии безводным глюконатом лития (в дозе 2 г 2 раза/сут) в течение 6 дней ламотриджина (в дозе 100 мг/сут) фармакокинетика лития не нарушается. Повторный прием бупропиона не оказывает значительного влияния на фармакокинетику ламотриджина за исключением небольшого увеличения AUC глюкуронового метаболита ламотриджина.

Условия и сроки хранения

Список Б. Препарат следует хранить в сухом, защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре не выше 30 °C. Срок годности — 3 года. === Форма выпуска: Ламитрил 25мг №30 табл.,100мг №60 табл., 150мг №60 табл

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Библиография (на английском)

• Backonja, M. (2004). Neuromodulating drugs for the symptomatic treatment of neuropathic pain. Cur Pain Headache Rep. 8(3):212–6
• Barbosa, L. Berk, M. Vorster, M. (2003). A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of augmentation with lamotrigine or placebo in patients concomitantly treated with fluoxetine for resistant major depressive episodes. [Abstract]. J Clin Psychiatry. 64(4):403–407.
• Campbell, G.H. Lutsep, H.L. (2004, 16 December). Trigeminal neuralgia. J. Mendizabal, et al. (Eds). Accessed on March 22, 2005.
• Center for Drug Evaluation and Research. (2005, 01 April). A catalog of FDA approved drug products. Washington, DC: U.S. Food and Drug Administration. Accessed on April 01, 2005.
• Center for Drug Evaluation and Research. (2005, 01 April). Electronic orange book: Approved drug products. Washington, DC: U.S. Food and Drug Administration. Accessed on April 01, 2005.
• Curry, W.J. and Kulling, D.L. (1998). Newer Antiepileptic Drugs: Gabapentin, Lamotrigine, Felbamate, Topiramate and Fosphenytoin. American Family Physician. 57(3): 513-?.
• French, J.A. et al. (2004). Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment of refractory epilepsy [electronic version]. Neurology. 62:1261–1273.
• GlaxoSmithKline. (2003, June 23). Lamictal: First medication since Lithium approved for long-term maintenance treatment of bipolar disorder. Press Release.
• GlaxoSmithKline. (2004, January 14). For epilepsy it is used to treat partial seizures, primary and secondary tonic-clonic seizures, and seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome. Lamictal® (lamotrigine): Prescribing information. Accessed on February 02, 2005.
• GlaxoSmithKline UK. (2004, February 09). Lamictal combined tablets. electronic Medicines Compendium. Accessed on February 02, 2005.
• Glauser, T.A. Morita, D.A. (2002, January 30). Lennox-gastaut syndrome. (eds). Accessed on March 22, 2005.
• Huntington’s Outreach Project for Education. (2004, December 08). Lamotrigine disease mechanism V: Glutamate toxicity Stanford University. Accessed on March 12, 2005.
• Jensen, T.S. (2002). Anticonvulsants in neuropathic pain: rationale and clinical evidence. [Abstract]. Eur J Pain. 6 Suppl A:61–68.
• Ochoa, J.G. & Riche W. (2005, 02 March). Antiepileptic drugs: An overview. E.A. Passaro, et al (Eds). Accessed on March 12, 2005.
• Pappagallo, M. (2003). Newer antiepileptic drugs: possible uses in the treatment of neuropathic pain and migraine. [Abstract]. Clin. Ther. 25(10):2506–38.
• Pellock, J.M. (1999). Managing pediatric epilepsy syndromes with new antiepileptic drugs [Special issue, electronic version]. Pediatrics. 104(5): 1106–1116.

Ссылки

• Center for Drug Evaluation and Research: Lamictal - documents related to the FDA approval process, including medical reviews and correspondance letters.
• lamictal.com - the GlaxoSmithKline website, with a pdf file of the current and complete prescribing information and separate sections regarding epilepsy and bipolar disorder.
• Lamictal™ Medicine Guide - from the electronic Medicines Compendium (UK), with the summary of product characteristics and pdf files of patient information leaflets.