Этапно-эвакуационная система лечения

Этапно-эвакуационная система лечения предложена в 1916 году русским хирургом Оппелем, как синтез помощи на месте и эвакуации раненых.

Сущность этапно-эвакуационной системы

Военно-полевая медицина требует, с одной стороны, максимального приближения медицинской помощи к полю боя (в идеале — раненый должен быть прооперирован в течение 4 часов с момента ранения); с другой — своевременной эвакуации раненых, с целями

• разгрузить госпитали, как для обработки вновь прибывших раненых, так и для следования за войсками
• обезопасить раненых от попадания в плен при отступлении
• лечить раненых в стационарных условиях

Безусловно, для раненого лучше всего немедленно после ранения оказаться в богато оборудованной и снабжённой операционной в безопасном тылу; однако, эвакуация в тыл с нужной скоростью достижима только авиатранспортом, то есть, возможна только в случае господства в воздухе и «малой войны», когда за каждым раненым можно прислать вертолёт.

Поэтому, необходимо сочетать лечение раненых с их эвакуацией по назначению (в специализированные госпитали, при необходимости).

В общем, чем выше технологии, богаче государство и меньше масштаб войны, тем более этапно-эвакуационная система тяготеет к эвакуации.

Этапы санитарной эвакуации

называемые также этапами медицинской помощи.

• Первая помощь

Ротное гнездо сбора раненых

На этом этапе производится остановка кровотечения, иммобилизация, эвакуация.

• Доврачебная помощь

Батальонный медпункт (БМП)

На этом этапе производится проверка правильности остановки кровотечения, наложения повязки, иммобилизации. При возможности — начинаются активные противошоковые мероприятия.

• Первая медицинская помощь

Полковой медпункт (ПМП)

На этом этапе раненый регистрируется, заполняется карточка передового района, производится первичная сортировка. Производятся противошоковые мероприятия, временная остановка кровотечения, некоторые хирургические операции, катетеризация или пункция мочевого пузыря.

• Квалифицированная медицинская помощь

Дивизионный медпункт (ДМП) или дивизионный госпиталь (ДГ), отдельный медико-санитарный батальон (ОдМСБ), по терминологии Великой Отечественной войны — медико-санитарный батальон (МСБ).

На этом этапе производится окончательная остановка кровотечения и вывод из шока. Хирургические операции в объёме, большем, чем на ПМП.

• Специализированная медицинская помощь

Подвижные госпитали (ППГ, хирургический — ХППГ, терапевтический — ТППГ)

На этом этапе производится большая часть сложных хирургических операций.

Лечение в эвакогоспиталях, в стационарных условиях, производится уже по правилам общей хирургии.

История этапно-эвакуационной системы

В 1916 году выдающийся русский врач Оппель разработал систему этапно-эвакуационного лечения, которая с минимальными изменениями существует по сей день. Новая техника органично вписалась в эту схему.

Этапно-эвакуационная система предназначена для устранения серии противоречий военной медицины.

С одной стороны, помощь раненому (первичная хирургическая обработка как минимум) должна быть проведена в кратчайшие сроки, в идеале — в течение 4-6 часов после ранения. После этого, во многих (хотя и не во всех) случаях, раненый становится нетранспортабельным — как миниум, на 4-6 дней.

С другой стороны, за 4-6 часов раненого реально доставить не дальше тыла дивизии, а из дивизионных госпиталей раненых нужно эвакуировать — за 4-6 дней фронт может значительно сместиться, да и нет возможности в тылу дивизии держать — то есть, где-то устроить, кормить и лечить — (400 раненых в день на 5 дней) 2000 раненых.

До ПМВ (и в России во время ПМВ) эта задача решалась в лоб — "эвакуация во что бы то ни стало", что приводило к высокой смертности среди раненых и очень низкому проценту возвращения в строй (40-50%).

Во время ПМВ во Франции были, с одной стороны, попытки приблизить квалифицированную помощь к линии фронта, лишь умеренно успешные (12-20 км — тот минимум, ближе которого нормальная медицинская работа немыслима), и попытки максимально ускорить эвакуацию, более успешные, но работавшие только в период стабилизации фронта. Маневренный период, особенно последнее немецкое наступление, стали очень тяжелым испытанием для французской санитарной службы.

Идея Оппеля состояла в том, что на каждом этапе санитарной эвакуации раненому нужно оказывать помощь в определенном, прописанном в директивах объеме — не более, но и не менее.

Минимальный объем должен дать раненому хороший шанс доехать живым до следующего этапа, нормальный — подлечить, насколько позволят условия этапа, а максимальный — сделать что-то полезное при невозможности эвакуации.

От "развоза раненых" к эвакуации по назначению

Уже к концу ПМВ во Франции наметилась тенденция к специализации госпиталей - первыми выделились челюстно-лицевая хирургия и нейрохирургия.

Многоэтапность помощи уже с середины 30-х рассматривалась в СССР как недостаток реализации этапно-эвакуационной системы. Временные меры, принимаемые на ранних этапах эвакуации, могут быть сведены на нет длительной и тяжелой перевозкой раненых и связанными с этим задержками. Идеалом считалась "эвакуация по назначению с БМП", однако, на практике, лишь на уровне ДМП такие возможности реализовывались. (здесь будет немного статистики по количеству этапов во время Великой Отечественной Войны).

Этапы эвакуации, на 1940 год, для РККА

- на передовой, до роты включительно — первая помощь, оказываемая бойцами, санинструктором, санитаром, или даже самим раненым. Эта помощь сводится к наложению бинта, при необходимости — жгута и иммобилизации подручными средствами (хотя у санитаров могут быть готовые шины).

- в батальоне — доврачебная помощь, оказываемая фельдшером на БМПi. Проверка и исправление повязок и иммобилизации, ревизия жгута, при возможности — дача противошоковых средств, стрептоцида, хотя бы просто горячего сладкого питья. Здесь же могли делаться трахеотомия и пришитие языка, по крайней мере, в теории

- в полку — первая медицинская помощь, оказываемая врачом на ПМПii. Главным образом, она сводится к заполнению карточки передового района, а также к повторной проверке и исправлению повязок и ревизии жгута. Из операций в полку делаются трахеотомия и пришитие языка, а также транспортная ампутация. Также врач в полку может наложить торсионный пинцет на сосуд прямо в ране, для временной остановки кровотечения, для борьбы с шоком уже на этом этапе применяли переливание крови или кровезамещающей жидкости.

- в дивизии — квалифицированная медицинская помощь, оказываемая хирургической бригадой на ДМП, обеспечиваемом медико-санитарным батальоном (медсанбат, МСБ) должно быть остановлено (окончательно) кровотечение, раненый должен быть выведен из шока (впрочем, допускалась отправка шоковых в ХППГ, при перегрузке ДМП). Список операций, проводимых на ДМП, весьма обширен, собственно, не делаются на ДМП только серьезные операции на головном и спинном мозге; однако, все, что делается на ДМП, относится к разряду ургентных, производимых по жизненным показаниям, операциям, или к ПХО.

- в армии — специализированная медицинская помощь, оказываемая бригадами и врачами-специалистами из ОРМУ (отдельных рот медицинского усиления) и ХППГ (хирургических подвижных полевых госпиталей), являющихся средствами усиления, то есть, частями армейского подчинений, придаваемых по необходимости дивизиям. ОРМУ и ХППГ, как правило, специализируются — конечности, нейрохирургия, челюстно-лицевые, полостные. На этом же уровне появляются ГЛР — госпитали для легкораненых (впрочем, ХППГ, специализированные под ГЛР, тоже бывали) — в ГЛР легкораненые лечатся в армейском или фронтовом районе, сочетая лечение и реабилитацию с боевой подготовкой. Впервые идею ГЛР в 1915 году высказали во Франции. В теории, ОРМУ должны были быть использованы как средство усиления и специализации ППГ — но на практике использовались и для смены ДГ (говорят, эту смену очень не любили — много отчетности сопровождало передачу развернутого ДГ с ранеными и получение имущества взамен переданного), и для развертывания стационарных госпиталей, и даже для развертывания не предусмотренного уставами передового (ближе ДМП) пункта хирургической помощи.

Военно-полевая медицина заканчивается, а военная медицина вообще начинается на ГОПЭП — головном приемно-эвакуационном пункте. Там раненых готовят к транспортировке вглубь страны, в стационарные госпитали. ГОПЭП располагается, как правило, около узловой станции железной дороги.

Таким образом, первой инстанцией, где раненым могли заняться всерьез, был медсанбат — недаром о нем столько пишут.

Эволюция системы к концу войны

К 1944 году эта схема несколько изменилась. До дивизии включительно все осталось, как было, а вот госпитальная база армии (ГБА) существенно усложнилась.

ХППГ поделились (по применению) на ХППГ 1-й линии, ХППГ 2-й линии (они же — ХППГ 1-го эшелона ГБА) и ХППГ 2-го эшелона. ХППГ 1-й линии — это непосредственное усиление ДМП/ДГ, 2-й линии — специализированные (путем придания ОРМУ) госпитали, располагаемые группами. Один ХППГ — для ранений в голову и шею, один — для переломов бедра и повреждений крупных суставов, один — для полостных и урологических раненых, 1-2 ГЛР, терапевтический ППГ, инфекционный ППГ, в ту же группу входит эвакоприемник.

Второй эшелон ГБА заменил ГОПЭП и состоит из сортировочного эвакогоспиталя, нескольких эвакогоспиталей и ППГ. В этот же район выдвигаются фронтовые ГЛР.

Из нововведений примерно 1940 года (распространился широко — позже, не очень понятно, когда) нужно отметить еще КЭГ — контрольный эвакогоспиталь. Там раненые проверяются перед погрузкой в санпоезд, чтобы не допустить отправки нетранспортабельных или плохо подготовленных раненых. За год работы одного из КЭГов количество снятых с эвакуации упало с 46 до 5%. Примерно половина раненых снималась с эвакуации по причине некачественно наложенной гипсовой повязки. Разумеется, в эвакогоспитали сообщалось о качестве их работы — с соответствующими оргвыводами.

Современная этапно-эвакуационная система

Современная этапно-эвакуационная система не отличается принципиально от системы конца войны. В идеальном варианте, вертолеты могут эвакуировать раненого от БПМ (система аббревеатур изменилась, чтобы не создавать путаницы) сразу же по назначению, то есть, в специализированный госпиталь. Полевые госпитали с операционной в кунге развертываются практически мгновенно, и самолеты-операционные значительно облегчают эвакуацию тяжело раненых, но сущность системы не изменилась.

Аббревеатура времен ВОВ	Современная аббревеатура	Примечание
БМП - батальонный медицинский пункт	БПМ - батальонный пункт медпомощи	совпадение с "боевой машиной пехоты"
ПМП - полковой медицинский пункт	ППМ - полковой пункт медпомощи
ДМП - дивизионный медицинский пункт	ДПМ - дивизионный пункт медпомощи
МСБ - медико-санитарный батальон	ОМедБ - отдельный медицинский батальон	совпадение с "мотострелковый батальон"