Высокоактивная антиретровирусная терапия
Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ или ВАРТ) — метод терапии вируса иммуннодефицита человека состоящая в приёме трёх или четырёх препаратов в противоположность монотерапии (1 препарат), применявшейся ранее. Благодаря ВААРТ большинство ВИЧ-инфицированных могут в настоящее время вести нормальный образ жизни. [1]
Цели терапии[править | править код]
| Эта статья должна быть полностью переписана. На странице обсуждения могут быть пояснения. |
- Вирусологическая — основная цель антиретровирусной терапии. Состоит в том, чтобы остановить репликацию вируса, а именно — снизить вирусную нагрузку за 4 недели на более чем 1 log10 копий/мл (90 %), достичь уровня вирусной нагрузки менее 20-50 копий/мл за 16-24 недель и удерживать её на этом уровне как можно дольше.
- Иммунологическая — восстановить показатели CD4 лимфоцитов и соответственно восстановить адекватный иммунный ответ.
- Клиническая — увеличить продолжительность и качество жизни больного.
Принцип действия[править | править код]
Одной из проблем подавления вируса иммуннодефицита человека является его высокая мутагенность, то есть способность варьировать свою ДНК и таким образом вырабатывать жизнеспособные мутации даже в неблагоприятных условиях. Основой ВААРТ является метод применения трех препаратов одновременно для подавления различных стадий развития вируса. До разработки тритерапии использовался лишь один препарат (первоначально это был т. н. AZT — зидовудин), к которому вирус быстро приспосабливался. Применение трех препаратов позволяет эффективно подавлять не только имеющуюся в организме разновидность вируса, но и его естественные мутации.
Комбинация препаратов собирается из трех или четырех компонентов. По принципу действия все компоненты делятся на следующие группы: ингибиторы обратной транскриптазы трех видов — нуклеозидные, ненуклеозидные и ингибиторы протеазы. В последнее время ведутся активные испытания еще одного перспективного вида, называемого ингибитором слияния.
Существуют штаммы (разновидности) вируса, резистентные к препаратам того или иного класса; мутации резистентности постепенно накапливаются — резистентные штаммы становятся более распространенными. Если пациент инфицирован штаммом ВИЧ, устойчивым по отношению к препаратам нескольких классов, подобрать эффективный вариант ВААРТ и тем самым отложить наступление стадии СПИДа становится практически невозможным.
Режим приема[править | править код]
Тритерапия требует четкого соблюдения графика приема (в определенный час или за заданное время до или после еды). Нельзя пропускать приемы препаратов, нельзя принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска. Все это создает большую нагрузку на ВИЧ-положительного и многие больные страдающие наркоманией или алкоголизмом не способны выдерживать график приёма [2], поэтому перед началом терапии ее режим обсуждается на приеме у врача, а состав препаратов может быть скорректирован.
Зависимость вирусологического ответа на ВААРТ от степени соблюдения пациентом режима лечения [3]
| Число назначенных доз/число принятых доз | Вирусная нагрузка < 400 копий/мл через 6 месяцев |
|---|---|
| > 95% | 78% |
| 90-95% | 45% |
| 80-90% | 33% |
| 70-80% | 29% |
| < 70% | 18% |
В последнее время особое внимание схемам ВААРТ с однократным приемом препаратов в сутки. [4] Для однократного приёма одобрены такие препараты как: диданозин, абакавир, тенофовир, ламивудин, эмтрицитабин, эфавиренз, атазанавир, атазанавир/ритонавир, лопинавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир. [5]
Доступность терапии[править | править код]
Стоимость препаратов тритерапии очень высока (например «Тризивир» стоит около 1020 $ месячный курс, а годовой курс фузеона составляет $ 24984), что делает ее недоступной многим нуждающимся в развивающихся странах.
В России расходы оплачиваются государством и лекарства выдаются бесплатно. В свободную продажу эти препараты не поступают. В настоящее время на фармацевтическом рынке доступны некоторые дешёвые антиретровирусные препараты, на которое закончился срок патентной защиты, так называемые генерики.
Проблема высокой стоимости решается в разных странах по-разному. В США и Европе существуют медицинские страховки, предусматривающие оплату ВААРТ, в Бразилии волевым методом было разрешено копирование зарубежных лекарств (игнорируя патентную защиту) и налажен выпуск дешевых препаратов. Тем не менее, в большинстве регионов, где нужда в тритерапии наиболее высока — Африке (в некоторых странах количество ВИЧ-положительных достигает 30 % населения) и Латинской Америке — она по-прежнему недоступна. Развитые страны выделяют значительные суммы на поддержку закупок лекарств для бедных регионов.
История разработки[править | править код]
Первым широко используемым препаратом стал зидовудин, который был синтезирован в 1964 году и в течение нескольких лет испытывался, как экспериментальный клеточный яд. Предназначался он для борьбы с раком, но в продажу не попал. После клинических испытаний, проведённых в 1985 г. и доказавших его эффективность в борьбе с ВИЧ, стал широко использоваться с 1987 г. Компания, которая выпускает этот препарат, выпускает так же диагностические наборы, обучает врачей пользоваться этими наборами и применять[Источник?].
Первые ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы были созданы в начале 1990-х гг. и тогда же начали широко применяться.
Поскольку эффективность тритерапии (по сравнению с монотерапией) была чрезвычайно высокой, а эффект — длительным, первое время ее назначали всем ВИЧ-положительным сразу после постановки диагноза. Впоследствии эта практика была прекращена ввиду ее избыточности.
В настоящее время значительные усилия прикладываются для поиска различных способов подавления вируса, а также практические испытания чрезвычайно перспективного типа препаратов — ингибиторов слияния.
Кроме того, ведутся активные поиски и других лекарственных средств, способных замедлить или прекратить эпидемию ВИЧ: вакцины, средств защиты при половом акте, методов постконтактной защиты (лекарств, которые принимают сразу же после опасного контакта для уменьшения вероятности передачи).
Список препаратов и принятые сокращения[править | править код]
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)[править | править код]
Воздействуют на обратную транскриптазу.
|
|
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)[править | править код]
Воздействуют на обратную транскриптазу.
| Препарат | Аббревиатура | Торговое название |
|---|---|---|
| Делавирдин | DLV | Рескриптор |
| Невирапин | NVP | Вирамун |
| Эфавиренз | EFV | Сустива |
Ингибиторы протеазы (ИП)[править | править код]
Ингибиторы протеазы блокируют энзим протеаза вируса, который расщепляет полипротеины Gag-Pol на отдельные белки. При ее подавлении нарушается сплайсинг и созревание вирусной мРНК, в результате чего образуются вирусные частицы, не способные заражать новые клетки.
|
|
Ингибиторы проникновения[править | править код]
Процесс проникновения ВИЧ в лимфоцит CD4, состоит из трех основных этапов:
- Прикрепление ВИЧ к рецептору — молекуле CD4 (точка приложения для ингибиторов прикрепления)
- Взаимодействие ВИЧ с корецепторами (точка приложения для блокаторов корецепторов)
- Слияние ВИЧ с лимфоцитом (точка приложения для ингибиторов слияния).
Существующие три класса лекарственных средств — ингибиторы прикрепления, блокаторы корецепторов и ингибиторы слияния объединены в группу ингибиторов проникновения.
Ингибиторы слияния (фузии)[править | править код]
| Препарат | Аббревиатура | Торговое название |
|---|---|---|
| Энфувиртид | ENF, T-20 | Фузеон |
Энфувиртид — прообраз ингибиторов слияния.
Беременность и ВААРТ[править | править код]
В исследованиях проведённых с 1990 по 2000 год среди ВИЧ-инфицированных матерей родивших детей, были получены следующие результаты: при отсутствии АРВ терапии частота передачи составляла 20,0 %, при использовании монотерапии зидовудином — 10,4 %, при приеме комбинации двух НИОТ — 3,8 %, и у женщин, получавших ВААРТ — 1,2 % [6] [7]. По данным Объединенного европейского исследования, частота перинатальной передачи ВИЧ в 2001—2002 гг. составляла 1 % [8]. Полученные во многих исследованиях результаты подтверждают безопасность применения во время беременности всех широко применяемых АРВ препаратов, за исключением комбинации диданозина и ставудина, эфавиренза и гидроксимочевины [9]
Антиретровирусные препараты, применение у беременным [10]
- Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги
- Рекомендуемые — AZT и 3TC (в стандартных дозах)
- Альтернативные — ddI, FTC, d4T, ABC (в стандартных дозах)
- Недостаточно данных — TDF
- Не рекомендуемые — ddC
- Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
- Рекомендуемые — NVP (не следует использовать в схемах начальной терапии у женщин с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1)
- Не рекомендуемые — EFV, DLV
- Ингибиторы протеазы
- Рекомендуемые — NFV, SQV/r
- Альтернативные — IDV/r, LPV/r
- Недостаточно данных — APV, FPV, ATV
- Ингибиторы слияния
- Недостаточно данных — ENF
Побочные эффекты АРВ препаратов[править | править код]
Как и все лекарства антиретровирусные препараты могут обладать побочными действиями. Они могут быть следующими: [11]
Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни[править | править код]
- Некроз печени — невирапин (NVP)
- Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз — невирапин (NVP), реже эфавиренз (EFV), редко на фоне приема FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV.
- Лактацидоз — часто ставудин (d4T)+диданозин (ddI), реже ddI, d4T, AZT, совсем редко или никогда при приеме ABC, TDF, 3TC и FTC.
- Реакция гиперчувствительности — абакавир (ABC)
Тяжелые побочные эффекты[править | править код]
- Панкреатит — зидовудин (AZT, ZDV)
- Нефротоксическое действие, синдром Фанкони — тенофовир (TDF)
- Камни в почках — индинавир (IDV)
- Угнетение костного мозга (Нейтропения и/или анемия) — зидовудин (AZT, ZDV)
- Повышение активности трансаминаз — все ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Прочие побочные эффекты[править | править код]
- Расстройства ЖКТ — все ингибиторы протеазы, зидовудин (AZT) и диданозин (ddI)
- Периферическая нейропатия — диданозин (ddI), ставудин (d4T) и зальцитабин (ddC)
- Сыпь (Макулопапулезная сыпь с или без зуда)- ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NVP и EFV), APV, FPV, TPV/r и ABC.
- Токсическое действие на ЦНС — эфавиренз (EFV)
- Резистентность к инсулину — ингибиторы протеазы, особенно индинавир (IDV)
- Гиперлипидемия — ингибиторы протеазы (кроме атазанавира) и ставудин (d4T). В порядке убывания риска: TPV/r > LPV/r > NFV > FPV > IDV > SQV
- Липоатрофия — ставудин (d4T)
- Отложения жировой клетчатки — Ингибиторы протеазы
- Липодистрофический синдром [12]
Источники[править | править код]
- ↑ WHO Europe HIV/AIDS in Europe
- ↑ Gregory M. Lucas «Management of HIV Infection in Injection-Drug Users»Ведение ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков
- ↑ David L. Paterson, MB, BS, FRACP; Susan Swindells, MD; Jeffrey Mohr, MSW; Michelle Brester, RN; Emanuel N. Vergis, MD; Cheryl Squier, RN; Marilyn M. Wagener, MPH; and Nina Singh, MD Adherence to Protease Inhibitor Therapy and Outcomes in Patients with HIV Infection
- ↑ А. В. Кравченко. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Минздрава РФ, Москва. Схемы ВААРТ с применением препаратов 1 раз в сутки
- ↑ Бартлетт Дж., Галлант Дж. Антиретровирусная терапия
- ↑ Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, Hayani K, Handelsman E, Smeriglio V, Hoff R, Blattner W; Women and Infants' Transmission Study Group. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission.
- ↑ Carlos Eduardo Fonseca, M.D., Franklyn Edwin Prieto, M.D., MSc. Managing HIV during pregnancy and in exposed newborn children
- ↑ European Collaborative Study Mother-to-Child Transmission of HIV Infection in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy
- ↑ AIDSmap Antiretroviral therapy during pregnancy
- ↑ October 12, 2006 Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States
- ↑ Бартлетт Дж. Г. Карманный справочник по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых 2006 г.
- ↑ Хоффман Ч., Кампс Б. С., Рокштро Ю. Липодистрофический синдром
Ссылки[править | править код]
- Антиретровирусные препараты
- Протоколы ВОЗ по лечению и профилактике ВИЧ/СПИДа англ.
- Портал о ВИЧ/СПИДе Aids.ru
- История СПИДа в мире на портале Aids.ru